مرگ با نسخه گران؛ درمانی که دیگر برای همه قابل خرید نیست / سالانه حداقل ۴۳۰ نفر در ایران به دلیل هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر می‌روند

به گزارش خبرنگار اجتماعی رکنا،  گرانی درمان دیگر فقط یک مسئله اقتصادی نیست؛ به مسئله‌ای مستقیم در حوزه جان انسان‌ها تبدیل شده است. وقتی بیمار به دلیل ناتوانی در پرداخت هزینه ویزیت، آزمایش، دارو، تجهیزات پزشکی یا بستری، درمان را عقب می‌اندازد، بیماری از مرحله قابل کنترل عبور می‌کند و در بسیاری از موارد به ناتوانی، فقر یا مرگ منتهی می‌شود.

در ایران، هم‌زمانی چند فشار اقتصادی بر بیماران، نشانه‌ای از عمیق‌تر شدن بحران دسترسی به درمان است؛ افزایش تعرفه‌های پزشکی، رشد قیمت دارو، کاهش قدرت خرید خانوار، هزینه بالای تجهیزات پزشکی و سهم قابل توجه پرداخت از جیب مردم. در چنین شرایطی، بیمه‌ها اگرچه بخشی از هزینه را پوشش می‌دهند، اما برای بسیاری از بیماران، به‌ویژه مبتلایان به بیماری‌های مزمن، صعب‌العلاج، سالمندان و خانواده‌های کم‌درآمد، این پوشش کافی نیست.

بر اساس داده‌های مطرح‌شده، سالانه حداقل ۴۳۰ نفر در ایران به دلیل هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر می‌روند. این حداقل از این جهت گفته می شود که این آمار چند سال پیش به صورت رسمی از سوی قائم مقام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام شد و از آن زمان تاکنون وضعیت اقتصادی دچار تورم ها و گرانی های دیگری شده به بر افزایش این آمار نیز اثرگذار است. 

بیماری برای بخشی از جامعه فقط رنج جسمی نیست، بلکه می‌تواند آغاز سقوط اقتصادی خانواده باشد. در بسیاری از کشورها، شاخص «هزینه‌های فاجعه‌بار سلامت» زمانی به کار می‌رود که پرداخت درمان، بخش بزرگی از درآمد خانوار را می‌بلعد و خانواده را ناچار به فروش دارایی، گرفتن قرض، ترک درمان یا حذف نیازهای اساسی مانند غذا و آموزش می‌کند.

مرگ‌هایی که از بیماری نیستند، از بی‌دسترسی‌اند

در جهان، بخش مهمی از مرگ‌ومیرها نه به دلیل ناشناخته بودن بیماری‌ها، بلکه به دلیل ضعف دسترسی به خدمات درمانی یا کیفیت پایین مراقبت رخ می‌دهد. برآوردهای جهانی نشان می‌دهد در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط، سالانه حدود پنج میلیون مورد فوت به کیفیت پایین خدمات سلامت نسبت داده می‌شود. همچنین حدود ۳.۶ میلیون مرگ دیگر نیز به دلیل استفاده نکردن یا دسترسی نداشتن به خدمات درمانی اتفاق می‌افتد.

این اعداد نشان می‌دهند مرگ در نظام سلامت فقط محصول بیماری نیست؛ گاهی محصول نرسیدن بیمار به پزشک، نداشتن پول دارو، نبود تجهیزات، تاخیر در تشخیص یا محرومیت از درمان مناسب است. در این معنا، فقر درمانی می‌تواند به همان اندازه خطرناک باشد که خود بیماری خطرناک است.

برای بیمار دیابتی، ناتوانی در خرید دارو یا نوار تست قند می‌تواند به نارسایی کلیه، زخم پای دیابتی یا سکته منجر شود. برای بیمار قلبی، عقب افتادن مراجعه به پزشک یا تهیه نکردن داروهای ضدانعقاد می‌تواند مرگ‌آفرین باشد. برای بیمار سرطانی، هر دوره شیمی‌درمانی که به دلیل هزینه بالا به تعویق می‌افتد، ممکن است شانس بقا را کاهش دهد. این مرگ‌ها در ظاهر به نام بیماری ثبت می‌شوند، اما ریشه اجتماعی و اقتصادی دارند.

دارو کمتر نایاب شده، اما گران‌تر از توان بیمار است

یکی از نکات مهم در وضعیت کنونی بازار دارو این است که کمبود دارو نسبت به سال گذشته تقریباً نصف شده است. این کاهش کمبود، در نگاه اول یک خبر مثبت محسوب می‌شود. اما هم‌زمان گزارش‌ها و تجربه بیماران نشان می‌دهد قیمت بسیاری از داروها از ابتدای سال تا سه برابر افزایش یافته است. این یعنی مسئله دارو از «نبودن» به «ناتوانی در خریدن» منتقل شده است.

برای بیمار، دارویی که در داروخانه موجود است اما توان خرید آن وجود ندارد، عملاً تفاوت زیادی با داروی نایاب ندارد. دسترسی واقعی به دارو فقط به معنای موجود بودن در قفسه داروخانه نیست؛ دسترسی زمانی معنا دارد که بیمار بتواند دارو را با قیمت قابل تحمل تهیه کند.

افزایش قیمت دارو بیش از همه به بیماران مزمن آسیب می‌زند. بیماران مبتلا به ام‌اس، سرطان، دیابت، بیماری‌های قلبی، بیماری‌های کلیوی، بیماری‌های نادر و اختلالات روان‌پزشکی اغلب مصرف‌کننده دائمی دارو هستند. برای این گروه‌ها، هزینه درمان یک پرداخت مقطعی نیست؛ هزینه‌ای تکرارشونده و ماهانه است که با افزایش قیمت‌ها، بودجه خانوار را فرسوده می‌کند.

در چنین شرایطی، برخی بیماران دوز دارو را کاهش می‌دهند، دارو را دیرتر از موعد می‌خرند، نسخه را کامل تهیه نمی‌کنند یا درمان را نیمه‌کاره رها می‌کنند. این رفتارها انتخاب آزادانه بیمار نیست؛ واکنش اجباری به فشار اقتصادی است.

تعرفه‌های درمانی ۱۴۰۵ و فشار تازه بر جیب بیماران

تعرفه‌های خدمات درمانی در سال ۱۴۰۵ با تغییرات جدیدی از سوی دولت ابلاغ شده و بخش‌های مختلفی از جمله ویزیت پزشکان، خدمات بستری، آزمایشگاهی و روان‌شناسی را دربر می‌گیرد. بر اساس توضیحات معاون درمان وزارت بهداشت، افزایش تعرفه‌ها در بخش حرفه‌ای حدود ۳۵ درصد بوده و در برخی خدمات دیگر، افزایش‌ها متناسب با شرایط اقتصادی و نرخ تجهیزات پزشکی اعمال شده است.

این افزایش‌ها طبق مصوبه دولت و تایید شورای عالی بیمه سلامت از ابتدای سال اجرایی شده و در مراکز دولتی و طرف قرارداد بیمه، بخشی از آن تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد. با این حال، افزایش تعرفه حتی در صورت پوشش بیمه‌ای، به معنی افزایش سهم پرداختی بیماران نیز هست؛ زیرا در خدمات سرپایی معمولاً بخشی از هزینه به شکل فرانشیز، حدود ۲۵ تا ۴۰ درصد، بر عهده بیمار باقی می‌ماند.

بر اساس جدول تعرفه‌های اعلام‌شده، ویزیت پزشک عمومی در بخش دولتی یک میلیون و ۲۸۹ هزار و ۵۵۰ ریال و در بخش خصوصی سه میلیون و ۵۷۷ هزار ریال تعیین شده است. ویزیت پزشک متخصص در بخش دولتی یک میلیون و ۷۹۴ هزار و ۳۰۰ ریال و در بخش خصوصی چهار میلیون و ۹۸۷ هزار ریال است. ویزیت پزشک فوق تخصص نیز در بخش دولتی دو میلیون و ۱۸۵ هزار و ۵۰ ریال و در بخش خصوصی پنج میلیون و ۹۵۲ هزار ریال اعلام شده است.

در حوزه روان‌پزشکی نیز هزینه‌ها قابل توجه است. تعرفه پزشکان متخصص روان‌پزشکی در بخش دولتی دو میلیون و ۱۸۵ هزار و ۵۰ ریال و در بخش خصوصی پنج میلیون و ۹۵۲ هزار ریال تعیین شده است. تعرفه پزشکان فوق تخصص روان‌پزشکی و دوره‌های تکمیلی تخصصی نیز در بخش خصوصی به شش میلیون و ۸۱۳ هزار ریال می‌رسد.

این ارقام برای خانواری که با درآمد ثابت، اجاره مسکن، هزینه خوراک، حمل‌ونقل و آموزش روبه‌روست، عدد کوچکی نیست. به‌ویژه زمانی که مراجعه به پزشک فقط آغاز مسیر درمان است و پس از آن هزینه آزمایش، تصویربرداری، دارو، تجهیزات مصرفی، فیزیوتراپی یا بستری نیز اضافه می‌شود.

بیمه‌ها هزینه را کم می‌کنند، اما بحران را حذف نمی‌کنند

بیمه درمانی باید نقش سپر مالی را برای بیمار ایفا کند. با این حال، در شرایط تورم درمانی، کارکرد بیمه‌ها به شدت تحت فشار قرار می‌گیرد. بیمه پایه در بسیاری از موارد بخشی از هزینه را پرداخت می‌کند، اما هزینه‌های خارج از پوشش، فرانشیز، داروهای غیرتحت پوشش، تجهیزات پزشکی، خدمات توان‌بخشی، دندان‌پزشکی و بخش قابل توجهی از خدمات روان‌شناسی همچنان بر دوش بیمار باقی می‌ماند.

در خدمات سرپایی، پرداخت ۲۵ تا ۴۰ درصدی از سوی بیمار، زمانی قابل تحمل است که تعرفه‌ها پایین و درآمد خانوار متناسب باشد. اما وقتی تعرفه افزایش می‌یابد و قیمت دارو چند برابر می‌شود، همان درصد فرانشیز نیز به عددی سنگین تبدیل می‌شود. برای خانواده‌ای که چند بیمار دارد یا بیمار مزمن در خانه نگهداری می‌کند، مجموع پرداخت‌ها می‌تواند به مرز فاجعه‌بار برسد.

بیمه تکمیلی نیز برای همه مردم در دسترس نیست. بسیاری از کارگران غیررسمی، بیکاران، سالمندان کم‌درآمد، زنان سرپرست خانوار و مشاغل خرد یا فاقد بیمه تکمیلی‌اند یا توان پرداخت حق بیمه آن را ندارند. بنابراین، اتکا به بیمه تکمیلی نمی‌تواند پاسخ عمومی به بحران هزینه‌های درمان باشد.

بخش خصوصی گران‌تر می‌شود، بخش دولتی شلوغ‌تر

افزایش هزینه خدمات در بخش خصوصی، بیماران بیشتری را به سمت مراکز دولتی سوق می‌دهد. اما بخش دولتی با محدودیت تخت، نیروی انسانی، تجهیزات، زمان انتظار و منابع مالی روبه‌روست. نتیجه این وضعیت، تشکیل صف‌های طولانی، تاخیر در نوبت‌دهی، فرسودگی کادر درمان و کاهش کیفیت تجربه بیمار است.

وقتی بیمار نتواند در بخش خصوصی درمان بگیرد و در بخش دولتی نیز با زمان انتظار طولانی مواجه شود، احتمال رها کردن درمان بالا می‌رود. این تاخیر در بیماری‌های پیشرونده، به معنای افزایش هزینه‌های بعدی و کاهش امکان درمان موفق است. در واقع، درمانی که امروز به دلیل هزینه عقب می‌افتد، فردا گران‌تر، پیچیده‌تر و کم‌اثرتر خواهد شد.

تجهیزات پزشکی؛ حلقه گران و کمتر دیده‌شده درمان

بخش مهمی از هزینه درمان مربوط به تجهیزات پزشکی است؛ از استنت قلبی و پروتزهای ارتوپدی تا لنزهای چشمی، وسایل دیالیز، تجهیزات جراحی، لوازم مصرفی بیمارستانی و ابزارهای توان‌بخشی. افزایش نرخ ارز، هزینه واردات، مشکلات تامین و وابستگی برخی اقلام به بازار خارجی، هزینه این بخش را بالا برده است.

وقتی قیمت تجهیزات افزایش می‌یابد، اثر آن به سرعت به تعرفه جراحی، بستری و خدمات تخصصی منتقل می‌شود. بیمارانی که نیازمند عمل جراحی یا درمان‌های پیشرفته هستند، بیش از سایرین در معرض هزینه‌های سنگین قرار دارند. در برخی موارد، خانواده‌ها برای تامین هزینه تجهیزات پزشکی ناچار به فروش طلا، خودرو، وسایل خانه یا دریافت وام می‌شوند.

این وضعیت یکی از عوامل اصلی سقوط خانوارها به زیر خط فقر است. بیماری، به‌ویژه اگر ناگهانی و پرهزینه باشد، می‌تواند ساختار اقتصادی خانواده را در چند هفته فروبپاشد.

سلامت روان؛ درمانی که برای بسیاری لوکس شده است

تعرفه‌های روان‌پزشکی و مشاوره در سال ۱۴۰۵ نیز افزایش یافته است. خدمات روان‌پزشکی و روان‌شناسی، برخلاف تصور عمومی، خدمات جانبی یا غیرضروری نیستند. افسردگی، اضطراب، اختلالات دوقطبی، اعتیاد، خودکشی، خشونت خانگی و فرسودگی روانی، همگی پیامدهای مستقیم بر سلامت عمومی و بهره‌وری اجتماعی دارند.

با این حال، هزینه جلسات مشاوره و روان‌درمانی برای بخش بزرگی از جامعه بالاست. وقتی هر جلسه روان‌درمانی یا مشاوره تخصصی برای خانوار کم‌درآمد گران تمام شود، درمان روان به یکی از نخستین گزینه‌هایی تبدیل می‌شود که حذف می‌شود. حذف درمان روان، در بلندمدت می‌تواند به افزایش آسیب‌های اجتماعی، خودکشی، افت عملکرد شغلی، مشکلات خانوادگی و افزایش مصرف خودسرانه دارو منجر شود.

سلامت روان اگر تحت پوشش موثر بیمه قرار نگیرد، فقط برای طبقات دارای توان مالی قابل دسترس خواهد بود. این شکاف، نابرابری سلامت را عمیق‌تر می‌کند.

سیاست درمانی باید از پرداخت پس از بیماری به پیشگیری از فقر درمانی تغییر کند

دولت‌ها معمولاً در حوزه سلامت، تعرفه تعیین می‌کنند، بیمه‌ها را تنظیم می‌کنند و بودجه مراکز درمانی را تخصیص می‌دهند. اما در شرایطی که هزینه درمان از توان خرید مردم جلو می‌زند، سیاست درمانی باید از نگاه صرفاً تعرفه‌ای عبور کند و به سمت حمایت مستقیم از بیمار حرکت کند.

افزایش تعرفه برای واقعی‌سازی هزینه خدمات درمانی ممکن است از نگاه ارائه‌دهندگان خدمت قابل دفاع باشد، زیرا پزشکان، بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها و مراکز درمانی نیز با تورم، افزایش هزینه تجهیزات، دستمزد نیروی انسانی و هزینه نگهداری مواجه‌اند. اما اگر هم‌زمان با افزایش تعرفه، حمایت مالی از بیمار تقویت نشود، نتیجه نهایی فشار بیشتر بر بیماران خواهد بود.

در چنین وضعیتی، دولت باید سیاست خود را از «مدیریت قیمت خدمات» به «مدیریت دسترسی عادلانه به درمان» تغییر دهد. محور اصلی سیاست سلامت نباید فقط این باشد که تعرفه چقدر افزایش یابد؛ مسئله اصلی این است که بیمار در زمان نیاز، بدون ترس از فقر، بتواند درمان بگیرد.

مسیرهای ضروری برای کاهش مرگ ناشی از گرانی درمان

برای کاهش اثر گرانی درمان بر مرگ‌ومیر و فقر، چند سیاست کلیدی اهمیت دارد.

نخست، پوشش بیمه‌ای داروهای حیاتی و بیماری‌های مزمن باید تقویت شود. دارویی که برای ادامه زندگی بیمار ضروری است، نباید تابع کامل توان خرید خانوار باشد. حمایت هدفمند از داروهای بیماران خاص، صعب‌العلاج و مزمن، یکی از موثرترین راه‌ها برای جلوگیری از مرگ‌های قابل پیشگیری است.

دوم، سقف پرداخت از جیب بیمار باید تعریف و اجرا شود. در بسیاری از نظام‌های سلامت، وقتی هزینه درمان خانوار از حد مشخصی فراتر می‌رود، دولت یا بیمه سهم بیشتری پرداخت می‌کند. این سیاست از سقوط خانوار به فقر جلوگیری می‌کند.

سوم، بیمه‌ها باید خدمات پرمصرف و پرهزینه مانند آزمایش‌های ضروری، تصویربرداری، تجهیزات پزشکی، خدمات توان‌بخشی و سلامت روان را جدی‌تر پوشش دهند. تمرکز صرف بر بستری یا خدمات محدود، برای کنترل فقر درمانی کافی نیست.

چهارم، سامانه شفاف رصد کمبود و قیمت دارو باید تقویت شود. کاهش کمبود دارو خبر مثبتی است، اما باید هم‌زمان affordability یا توان خرید دارو نیز سنجیده شود. موجودی دارو بدون توان خرید، شاخص موفقیت کامل نیست.

پنجم، بخش دولتی باید تقویت شود. اگر تعرفه‌های خصوصی افزایش یابد اما بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های دولتی ظرفیت کافی نداشته باشند، بیماران فقیر عملاً از مسیر درمان حذف می‌شوند. افزایش بودجه، نوسازی تجهیزات، کاهش زمان انتظار و حفظ نیروی انسانی درمان در بخش دولتی، بخشی از سیاست ضدمرگ در حوزه سلامت است.

ششم، داده‌های فقر درمانی باید دقیق، عمومی و قابل راستی‌آزمایی منتشر شود. عدد مربوط به افرادی که به دلیل هزینه درمان زیر خط فقر می‌روند، باید با روش‌شناسی روشن اعلام شود؛ اینکه منظور فرد است یا خانوار، بازه زمانی چیست، خط فقر چگونه محاسبه شده و هزینه درمان شامل چه مواردی است. بدون داده دقیق، سیاست دقیق شکل نمی‌گیرد.

گرانی درمان در ایران به نقطه‌ای رسیده که نمی‌توان آن را فقط با عنوان افزایش تعرفه یا تورم دارو توضیح داد. مسئله اصلی، کاهش توان خرید سلامت است. وقتی بیمار برای خرید دارو مردد می‌شود، ویزیت پزشک را عقب می‌اندازد، نسخه را ناقص تهیه می‌کند یا از ترس هزینه به بیمارستان مراجعه نمی‌کند، نظام سلامت با یک هشدار جدی روبه‌روست.

در جهان، میلیون‌ها مرگ سالانه به دلیل کیفیت پایین خدمات یا دسترسی نداشتن به درمان رخ می‌دهد. ایران نیز از این قاعده مستثنا نیست. کاهش کمبود دارو اگر با افزایش شدید قیمت همراه باشد، نمی‌تواند به تنهایی نشانه بهبود دسترسی باشد. افزایش تعرفه‌ها اگر با حمایت بیمه‌ای موثر همراه نشود، می‌تواند هزینه درمان را از توان خانوارها خارج کند.

سلامت، کالایی نیست که مردم بتوانند مصرف آن را مانند سفر، تفریح یا خرید غیرضروری حذف کنند. حذف درمان، در بسیاری از موارد به معنای پیشرفت بیماری، ناتوانی یا مرگ است. سیاست‌گذاری سلامت باید بر این اصل متمرکز شود که هیچ بیمار به دلیل نداشتن پول، از درمان ضروری محروم نشود. در غیر این صورت، گرانی درمان فقط شاخصی اقتصادی نخواهد بود؛ به شاخصی از مرگ‌های قابل پیشگیری تبدیل می‌شود.