تحلیلی بر تبعات اجرای کتاب تعرفه چاپ آمریکا در ایران

در این گزارش تحلیلی آمده است:« بر اساس این گزارش تعیین تعرفه خدمات پزشکی که با عنوان ارزش نسبی خدمات شناخته می شود، غالبا از اصول کلی کتاب (CPT) Current Procedural Terminology و relative value unit (RVU) آمریکا که سیستمی برای نام‌گذاری خدمات تشخیصی و درمانی تعیین ارزش نسبی خدمات است و به طور سالانه توسط (AMA)Medical AssociationAmericanو Relative Update Committee(RUC) بروزرسانی می‌شود، اقتباس شده است.

از طرفی مقایسه کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران با نسخه چاپ آمریکا نشان می‌دهد که اکثر اصول کلی در تدوین ارزش نسبی در هر دو کتاب، مشابه است و تغییرات اعمال شده در آن با دانش و آگاهی و جهت دستیابی به اهداف حاکم بر نظام درمانی کشور و اسناد بالادستی و همچنین بر اساس شرایط بومی ایران انجام شده است.

در عین حال اخیرا برخی از کاندیداهای انتخابات سازمان نظام پزشکی کشور در مطالب خود در مورد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت اظهارنظرهای متفاوتی بیان کرده‌اند. در این میان، برخی سعی کرده‌اند که کتاب مذکور را کتابی دستکاری شده و غیرکارشناسی جلوه داده و استفاده از کتاب چاپ آمریکا بدون هرگونه تغییر را به عنوان راهکار بیان می‌کنند. در این گزارش به بررسی پیامدهای این تصمیم برای جامعه پزشکی کشور پرداخته شده است:

در وهله اول باید توجه کرد که کارشناسانی که این کتاب را به دقت مطالعه کرده و با ابعاد و اجزای مختلف آن آشنایی دارند به این موضوع یقین دارند که اجرای کامل و بدون تغییر نسخه چاپ آمریکا در ایران همچون سایر کشورها غیرممکن است. بنابراین این گفته‌ها صرفا شعار تبلیغاتی است و روشن است که گویندگان این مطالب یا کتاب را به دقت مطالعه نکرده‌اند یا قصد بهره‌برداری از این مطالب به عنوان شعار تبلیغاتی دارند. بر این اساس اطلاع‌رسانی شفاف و عالمانه و بحث‌های کارشناسی حرفه‌ای در این موضوع کاملا ضروری است تا جامعه پزشکی ما اشراف کامل به ابعاد مختلف آن پیدا کند.

ضمنا کتابCPT/RVU به لحاظ فنی کاملا متفاوت از کتب مرجع بین‌المللی پزشکی است که معمولا بدون تغییر در کشورهای مختلف تدریس می‌شوند. یعنی این کتاب به جز ایالت متحده آمریکا در حدود 70 کشور مورد استفاده است، اما در هیچ کشوری (به جز آمریکا) بخش ارزش نسبی CPT/RVU چاپ آمریکا بدون بومی‌سازی مورد استفاده قرار نگرفته است و دلیل اصلی این امر تفاوت‌های آشکار نظام ارائه خدمات تشخیصی- درمانی، در کشورهای مختلف است که این تغییر را غیر قابل اجتناب می‌سازد. از سوی دیگر سیاستگذاران نظام‌ سلامت در کشورهای مختلف برنامه‌های متفاوتی را توسط ابزار تعرفه یا همان قیمت برنامه‌ای تنظیم می‌کنند؛ چرا که تعرفه‌گذاری ذاتا ابزاری برای رفتارسازی و دستیابی به اهداف نظام سلامت محسوب می‌شود. بر این اساس نظام درمانی هر کشور شرایط منحصر به فردی دارد که سیاست‌های تعرفه‌گذاری باید متناسب با آن تنظیم شود. به عنوان مثال در مقایسه دو کشور مجاور کانادا و امریکا که از نظر فناوری پزشکی تشابه زیادی دارند، در جدول زیر مشاهده می‌شود که میان نسبت ارزش نسبی خدمات آنان تفاوت‌های قابل ملاحظه وجود دار

بر اساس این گزارش برخی از آثار زیان‌بار اجرای کتاب CPT/RVU چاپ آمریکا بدون بومی‌سازی در کشور به شرح زیر است:

- در صورت اجرای کتاب چاپ آمریکا بدون بومی‌سازی، ارزش نسبی خدمات پاراکلینیک به طور متوسط تا سه برابر وضعیت فعلی افزایش خواهد یافت. مقایسه ارزش نسبی خدمات پاراکلینک (فصل هفت و هشت کتاب CPT/RVU ویرایش 2016) در کتاب چاپ آمریکا و ایران نشان می‌دهد که در صورت عدم تغییر، ارزش نسبی خدمات پاراکلینیک به طور متوسط تا سه برابر، افزایش خواهد یافت. که یکی از دلایل آن تفاوت جزء فنی خدمات پاراکلنیک در دو کشور است. حال با توجه به ثابت بودن منابع حوزه سلامت و اجرای کتاب چاپ آمریکا، عملا افزایش سه برابری ارزش خدمات پاراکلینیک به معنای کاهش 50 درصدی حق‌الزحمه گروه‌های بالینی(رشته‌های جراحی، بیهوشی و گروه داخلی) خواهد بود.

- همچنین با اجرای کتاب چاپ آمریکا، ارزش نسبی جراحی‌های کم‌تهاجمی (Minimal Invasive) نسبت به اعمال تهاجمی (باز) مشابه کمتر خواهد شد. در این زمینه در کتاب چاپ آمریکا تمام جراحی‌های مبتنی بر فناوری‌های نوین مانند آندوسکوپی، لاپاروسکوپی، لیزر و... دارای ارزش نسبی پایین‌تری از حدود 10 تا 35 درصد نسبت به اعمال جراحی مشابه به روش باز هستند. زیرا این روش‌های نوین در آن کشور به صورت روتین درآمده است. این درحالیست که در کشور ما اغلب جراحی‌های کم‌تهاجمی نیاز به آموزش‌های تکمیلی برای گروه جراحی دارد. بر این اساس به منظور کاهش عوارض جراحی و افزایش رضایت‌مندی بیماران باید پزشکان به ارائه جراحی‌های کم تهاجمی تشویق شوند. بنابراین باید ارزش نسبی بالاتری برای این خدمات در نظر گرفت. به همین دلیل، برخلاف کتاب چاپ آمریکا، ارزش نسبی اعمال جراحی به روش کم تهاجمی، 20 درصد بالاتر از جراحی‌های تهاجمی مشابه است.

تفکیک یا تجمیع ویزیت!

- نکته دیگر این است که در کتاب چاپ آمریکا، 32 نوع ویزیت برای بیماران سرپایی و بستری تعیین شده است که اجرای آن حتی در محافل سیاست‌گذاری کشور آمریکا نیز محل اختلافات جدی است. به طوریکه در فصل اول کتاب CPT/RVU ویرایش 2016 چاپ آمریکا که به بخش ارزیابی و مدیریت معروف است، برای ویزیت بیماران حداقل هشت نوع ویزیت به تفکیک بیمار جدید و بیمار قبلی، بستری و سرپایی و در گروه‌بندی ساده‌تر، به ویزیت ساده، متوسط، پیچیده، خیلی پیچیده، جامع، بحرانی و محدود تعیین شده است که مجموعا 32 نوع ویزیت را شامل می‌شود. باید توجه کرد که قطعا زیرساخت‌های اجرایی و نظارتی این اقدام در کشور ما فراهم نیست. به عنوان مثال، یکی از چالش‌های اجرای کتاب برای مردم و شرکت‌های بیمه‌ای در کشور آمریکا تعیین این موضوع است که آیا پزشک واقعا بیمار ساده یا پیچیده‌ای را ویزیت کرده است. این در حالیست که ویزیت‌های ساده و پیچیده تفاوت اساسی حدود چهار برابری در میزان ارزش نسبی دارند و تفکیک آنها با این جزئیات می‌تواند بر میزان پرداخت تاثیر بسزایی داشته باشد. سایر کشورها نیز از روش تعیین تعرفه ویزیت آمریکا الگوبرداری نکرده و به سمت تجمیع ویزیت به جای تفکیک آن حرکت کرده‌اند.

سیاست‌های تشویقی برای برخی تخصص‌ها در کتاب ارزش‌گذاری نسبی ایران

- استفاده از کتاب چاپ امریکا به معنای بازگشت به قبل از اجرای کتاب برای برخی رشته‌های تخصصی و فوق تخصصی مانند جراحی‌های مرتبط به اطفال خواهد بود. باید توجه کرد که یکی از اقدامات مهم در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران، حمایت ویژه از برخی رشته‌های تخصصی و فوق تخصصی بوده که ظرفیت پذیرش متخصص در آنها از حدود 10 سال پیش تقریبا خالی بود. به همین دلیل کد تعدیلی ویژه جراحی کودکان در رشته‌ جراحی فوق تخصصی کودکان و سایر رشته‌های جراحی کودکان و ... تعریف شد. با اجرای این کد تعدیلی، تمامی جراحی‌های مرتبط با اطفال با سیاست‌های تشویقی روبرو شدند و این سیاست‌ تشویقی سبب شد که بعد از گذشت‌ سال‌ها، این رشته‌ها برای اولین بار موفق به پذیرش دستیار فوق‌تخصصی شوند. این اتفاق در رشته‌های دیگری مانند جراحی قلب کودکان و جراحی توراکس هم رخ داد.

صف دریافت خدمات سوختگی حذف شد

- همچنین با اعمال کتاب چاپ امریکا، شاهد بازگشت مجدد صف انتظار بیماران برای دریافت خدمات سوختگی و روان‌پزشکی در کشور خواهیم بود. باید توجه کرد که قبل از اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران، بیماران برای خدمات ضروری سوختگی و روان‌پزشکی سرگردان بودند. اما در تدوین کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران برای خدمات مرتبط با سوختگی و روان‌پزشکی برخلاف کتاب چاپ امریکا سیاست‌های تشویقی در نظر گرفته‌ شده‌ است و امروزه متخصصین جراحی زیبایی (پلاستیک) با انگیزه مناسب در حوزه سوختگی فعالیت می‌کنند و صف انتظار برای دریافت خدمات سوختگی به طور کامل حذف شده است. در خصوص خدمات روانپزشکی نیز اثرات ناشی از اعمال کتاب جدید به میزانی است که شاهد توسعه بخش‌ها و خدمات روانپزشکی به دلیل تمایل پزشکان و مراکز به ارائه این خدمات هستیم.

- در عین حال باید توجه کرد که با اعمال کتاب چاپ امریکا، امکان تامین هزینه‌های اتاق عمل برای بیمارستان‌های کشور وجود نخواهد داشت. از دیگر مصادیق تفاوت کتاب چاپ آمریکا با سایر کشورها، تصمیم‌گیری بومی در خصوص جزء فنی اعمال جراحی است. جزء فنی در کشورهای مختلف براساس استانداردهای ارائه خدمت یعنی تعداد و نوع تجهیزات، میزان فضای فیزیکی، دستمزد نیروی انسانی غیرپزشک و سایر خدمات غیرپزشکی تعیین می‌شود. یکی از اصول پذیرفته شده اقتصادی، عدم امکان تعمیم جزء فنی خدمات پزشکی از کشوری به کشور دیگر است و علت آن، تفاوت در هزینه جزء فنی در کشورهای مختلف است. در صورتی که جزء فنی کتاب چاپ امریکا عینا به کشور ما تعمیم یابد، جزء فنی برای برخی از خدمات جراحی حذف خواهد شد و برای برخی دیگر ممکن است تا نصف کد تعدیلی کاهش یابد. این به معنای عدم امکان اداره اتاق‌های عمل جراحی است که هزینه‌ سنگینی برای بیمارستان‌ها در پی دارد.

- همچنین در کتاب چاپ امریکا کدهای تعدیلی وجود دارد که این کدها در تدوین کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت در ایران حذف شدند و دلیل این کار عدم تطابق کدهای تعدیلی با مقررات خدمات پزشکی ایران و یا بار مالی پیش‌بینی نشده بود، مانند کد تعدیلی 47 که درباره انجام بیهوشی توسط جراح است.

- در صورت استفاده از کتاب چاپ امریکا، فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی توسط سازمان‌های بیمه‌ای بسیار طولانی‌تر از وضع موجود خواهد شد و پرداختی بیمه‌ها تعویق بیشتری خواهد داشت. در بسیاری از کشورها به دلایل مختلفی از جمله عدم وجودسیستم نظارتی قوی و به منظور تسهیل فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی از کدینگ خدمات تجمیع شده و تعرفه‌های گلوبال استفاده می‌کنند. به همین دلیل و به منظور ساده‏‌سازی، کدهای مشابه در کتاب با اولویت خدمات شایع در هر خدمت، تجمیع شدند. بدون شک، اگر این اقدام انجام نمی‌شد، امکان اجرای کتاب برای سازمان‌های بیمه‌ای ایران وجود نداشت و در صورت اجرا، فرایند رسیدگی به اسناد پزشکی بسیار طولانی می‌شد و تنش میان سازمان‌های بیمه‌گر و گروه‌های پزشکی افزایش می‌یافت.

در پایان ذکر این نکته ضروری است که موارد بالا تنها بخش کوچکی از دلایل و مستنداتی است که حکایت از غیرقابل اجرا بودن کتاب چاپ امریکا بدون بومی‌سازی در ایران دارد. از منظر نظام سلامت و ارائه کنندگان خدمات دلایل و شواهد بسیار دیگری موید این موضوع است و اقدام دولت یازدهم در تدوین و اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت بر اساس شرایط و نیازهای ایران اقدام بسیار موثر وکم نظیری بود که بخشی از دستاوردهای طرح تحول نظام سلامت مدیون آن استبرای ورود به کانال تلگرام Telegram ما کلیک کنید.

برای ورود به کانال تلگرام ما کلیک کنید.