عادی سازی کمبود دارو به جای مدیریت/ نسخه‌نویسی با چراغ قرمز کمبود برای پزشکان، جایگزین سیاست تأمین و قیمت‌گذاری نیست/ درمان های نصفه نیمه می ماند

به گزارش خبرنگار اجتماعی رکنا،  بحران دارو در تجربه روزمره مردم معمولاً دو لایه همزمان دارد. لایه اول کمبود و نایاب شدن دارو در داروخانه است که به تأخیر درمان، قطع درمان، جست‌وجوی فرساینده در سطح شهر و در نهایت سوق یافتن بخشی از تقاضا به بازار غیررسمی منجر می‌شود. لایه دوم گرانی و افزایش پرداخت از جیب است که حتی در صورت موجود بودن دارو، دسترسی مؤثر را کاهش می‌دهد و مصرف را به سمت کم‌مصرفی اجباری، نصف‌کردن دوز، فاصله انداختن بین مصرف یا کنار گذاشتن درمان می‌برد. دو سامانه‌ای که سازمان غذا و دارو از آنها سخن گفته است ماهیتاً روی «رفتار تجویز و مدیریت مصرف» اثر می‌گذارند و نه روی «توان تولید و واردات، قیمت تمام‌شده، نظام پرداخت و توزیع»، بنابراین ظرفیت آنها برای حل ریشه‌ای بحران محدود است و بیشتر می‌تواند شدت برخی پیامدهای بحران را کاهش دهد.

سامانه دسترسی پزشک به اطلاعات کمبود پیش از تجویز، اگر دقیق و به‌روز باشد، از منظر مدیریتی یک ابزار کاهش اتلاف محسوب می‌شود. در وضعیت فعلی، بخشی از رنج بیمار ناشی از نسخه‌هایی است که از ابتدا قابلیت تأمین ندارند. وقتی پزشک در لحظه نسخه‌نویسی بداند داروی مشخصی در کمبود است، احتمال تجویز دارویی که عملاً گیر نمی‌آید کمتر می‌شود و امکان انتخاب جایگزین درمانی همانجا بیشتر می‌شود. این اثر می‌تواند زمان شروع درمان را کوتاه‌تر کند، میزان قطع درمان را کاهش دهد و هزینه‌های غیرمستقیم بیمار مثل رفت‌وآمدهای مکرر و خریدهای غیرضروری را کم کند. این کار به خودی خود کمبود را برطرف نمی‌کند، اما مسیر بیمار را از سردرگمی به سمت تصمیم درمانی قابل اجرا هدایت می‌کند و از تبدیل کمبود به «نسخه غیرقابل اجرا» جلوگیری می‌کند.

در عین حال، همین سازوکار اگر به‌عنوان راه‌حل اصلی معرفی شود، یک پیامد نامطلوب دارد و آن عادی‌سازی کمبود است. به جای آنکه نظام حکمرانی دارو موظف شود علت کمبود را در تولید، واردات، قیمت‌گذاری، نقدینگی و توزیع حل کند، به نظام درمان گفته می‌شود با کمبود سازگار شود و نسخه را مطابق موجودی بازار تنظیم کند. نتیجه چنین رویکردی در بلندمدت می‌تواند کاهش استاندارد درمان در برخی حوزه‌ها باشد، چون انتخاب درمان به جای «بهترین گزینه بالینی» به سمت «گزینه قابل تهیه» متمایل می‌شود. این خطر در بیماری‌های مزمن، داروهای تخصصی، داروهای با پنجره درمانی باریک و درمان‌های مبتنی بر تداوم مصرف جدی‌تر است و هرگونه جابه‌جایی مکرر بین داروها می‌تواند اثربخشی را پایین بیاورد یا عارضه را بالا ببرد.

کارنامه پزشک که به سامانه نسخه‌نویسی متصل می‌شود، منطق متفاوتی دارد و بیشتر یک ابزار تنظیم‌گری رفتار تجویز و کنترل رشد هزینه است. وقتی پزشک در لحظه تجویز ببیند نسخه او چه بار مالی برای نظام سلامت ایجاد می‌کند و الگوی تجویز او از نظر مصرف یا هزینه چگونه ثبت می‌شود، احتمال گرایش به تجویزهای پرهزینه و کم‌فایده یا برندمحور می‌تواند کاهش پیدا کند. این ابزار در بهترین حالت به استانداردسازی تجویز، کاهش مصرف غیرضروری، کاهش تداخل و چنددارویی بی‌دلیل و تقویت تبعیت از راهنماهای بالینی کمک می‌کند. این نوع مداخله می‌تواند فشار هزینه‌ای بر بیمه‌ها را کمی کنترل کند و بخشی از منابع را از مصرف کم‌ارزش به سمت نیازهای ضروری‌تر منتقل کند.

با وجود این، اثر کارنامه پزشک بر گرانی دارو مستقیم و فوری نیست. گرانی دارو عمدتاً از مسیرهای کلان‌تری می‌آید که در نقطه تجویز قابل حل نیستند. افزایش هزینه تولید و واردات، تغییرات ارزی، ناپایداری سیاست‌های یارانه‌ای، قیمت‌گذاری ناکارآمد، بدهی و تأخیر پرداخت بیمه‌ها به داروخانه و شرکت‌های پخش و تولید، و هزینه‌های زنجیره توزیع، همگی عوامل اصلی شکل‌دهنده قیمت و دسترسی هستند. کارنامه پزشک می‌تواند رشد هزینه را از سمت تقاضا اندکی مهار کند، اما سطح قیمت و پرداخت از جیب را بدون اصلاح سیاست‌های پوشش بیمه‌ای و تأمین مالی زنجیره دارو پایین نمی‌آورد. حتی ممکن است اگر به شکل تنبیهی و بدون ملاحظات علمی اجرا شود، به پدیده کم‌تجویزی منجر شود و بیمار برای دریافت داروی لازم تحت فشار قرار گیرد.

سودمندی واقعی هر دو سامانه به کیفیت داده‌ها و نحوه طراحی آنها وابسته است. داده کمبود اگر کلی، دیرهنگام یا غیرمنطقه‌ای باشد، تصمیم درمانی را از مسیر درست منحرف می‌کند. کمبود در یک شهر یا یک شبکه توزیع با کمبود کشوری یکسان نیست و گزارش‌های غیرواقعی یا با تأخیر می‌تواند باعث جایگزینی بی‌مورد درمان شود. علاوه بر این، صرف نمایش «کمبود» کافی نیست و سامانه باید همزمان مسیر جایگزینی بالینی را پشتیبانی کند. در غیر این صورت پزشک فقط با یک هشدار مواجه است و برای انتخاب جایگزین ممکن است به گزینه‌های کم‌اثرتر یا پرعارضه‌تر برود. در کارنامه پزشک نیز عدالت و دقت اهمیت حیاتی دارد. پزشکانی که بیماران پیچیده‌تر، پرخطرتر یا مزمن‌تر دارند به طور طبیعی هزینه نسخه بالاتری خواهند داشت و اگر سیستم تعدیل ریسک و مقایسه منصفانه نداشته باشد، به رفتارهای دفاعی، ارجاع‌های غیرضروری و حتی گزینش بیمار منجر می‌شود.

از منظر اثر بر «نیمه‌درمان شدن بیمار»، سامانه کمبود در کوتاه‌مدت می‌تواند از نسخه‌های غیرقابل تهیه کم کند و احتمال شروع درمان با گزینه موجود را بالا ببرد، بنابراین به کاهش نیمه‌کاره رها شدن درمان کمک می‌کند. همزمان اگر جایگزینی‌های مکرر و ناهمگون رخ دهد یا اگر گزینه‌های جایگزین به لحاظ اثربخشی پایین‌تر باشند، این خطر وجود دارد که کیفیت درمان به شکل پنهان افت کند و بیمار در ظاهر درمان دریافت کند اما در عمل نتایج ضعیف‌تری بگیرد. بنابراین اثر نهایی به این بستگی دارد که نظام تصمیم‌یار بالینی در نسخه‌نویسی چقدر دقیق و مبتنی بر راهنماهای علمی طراحی شده باشد.

 این دو ابزار را باید «مدیریت تقاضا و کاهش اتلاف در شرایط بحران» دانست نه «حل بحران». آنها می‌توانند بخشی از آسیب‌های کمبود را کم کنند، شفافیت ایجاد کنند و از تجویزهای کم‌ارزش بکاهند، اما علت‌های اصلی کمبود و گرانی را که در تأمین، نقدینگی، سیاست ارزی، قیمت‌گذاری، پرداخت بیمه، توزیع و نظارت بر زنجیره قرار دارد برطرف نمی‌کنند. اگر همزمان برنامه‌ای برای پرداخت به‌موقع مطالبات بیمه، تنظیم قیمت به‌گونه‌ای که تولید زیان‌ده نشود، تضمین تأمین مواد اولیه و داروهای حیاتی، مدیریت موجودی و توزیع هوشمند و جلوگیری از نشتی به بازار غیررسمی اجرا نشود، سامانه‌ها به ابزار سازگاری با کمبود تبدیل می‌شوند و نه ابزار پایان دادن به آن.

معیار ارزیابی موفقیت این سیاست‌ها باید بر خروجی‌های واقعی متمرکز باشد. کاهش تعداد نسخه‌های غیرقابل تأمین، کاهش زمان شروع درمان پس از ویزیت، کاهش دفعات مراجعه بیمار برای یافتن دارو، کاهش نرخ قطع درمان، کاهش مصرف نابجای داروهای پرمصرف و پرهزینه، و کاهش سهم پرداخت از جیب برای داروهای ضروری شاخص‌هایی هستند که نشان می‌دهند این سامانه‌ها در عمل چه کرده‌اند. بدون چنین سنجشی، خطر آن وجود دارد که پروژه صرفاً به عنوان نمایش فناورانه معرفی شود در حالی که بحران اصلی در همان نقطه‌های قدیمی یعنی تأمین و قیمت و بیمه پابرجا بماند.