۵.۵ میلیون دیابتی؛ ۸ میلیون نفر در راه، برنامه وزارت بهداشت کجاست؟ / گرانی سفره، فرسودگی اعصاب و داروی گران

به گزارش خبرنگار اجتماعی رکنا، ۵.۵دیابت در ایران دیگر فقط یک بیماری مزمن نیست که بیمار به پزشک مراجعه کند، نسخه بگیرد و دارو مصرف کند. وقتی حدود ۵ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر در کشور با دیابت زندگی می‌کنند و پیش‌بینی می‌شود این جمعیت تا سال ۲۰۵۰ به ۸ میلیون نفر برسد، مسئله دیگر فقط درمان بیمار نیست؛ مسئله، سیاست‌گذاری برای سلامت یک جامعه است.

سیدمهدی طبایی، رئیس سازمان جهاد دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی تهران، این آمار را اعلام کرده است. اگر این روند ادامه پیدا کند، نظام سلامت در سال‌های آینده نه‌فقط با افزایش تعداد نسخه‌ها، بلکه با موجی از عوارض دیابت، هزینه‌های درمانی، ازکارافتادگی و فشار بیشتر بر بیمه‌ها مواجه خواهد شد.

 وزارت بهداشت برای متوقف کردن این روند چه می‌کند؟ آیا قرار است هر سال بر تعداد بیماران افزوده شود و بعد درباره قیمت انسولین، پوشش بیمه و کمبود دارو تصمیم‌گیری کنیم؟ یا قرار است سیاست سلامت از «درمان بیمار» به «پیشگیری از بیمار شدن» تغییر کند؟

سازمان جهانی بهداشت تأکید می‌کند که تغذیه سالم، فعالیت بدنی، کنترل وزن و تشخیص زودهنگام می‌توانند در پیشگیری یا به تأخیر انداختن دیابت نوع ۲ مؤثر باشند.

اما در ایران، پیشگیری از دیابت را نمی‌توان جدا از وضعیت معیشت مردم بررسی کرد.

وقتی غذای سالم از سفره حذف می‌شود

توصیه به مردم برای «تغذیه سالم» زمانی معنا دارد که غذای سالم برای آنها قابل خرید باشد. تورم فقط عددی در گزارش‌های اقتصادی نیست؛ می‌تواند مستقیماً بر انتخاب غذایی خانوار اثر بگذارد. وقتی قیمت پروتئین، لبنیات، حبوبات، میوه و سبزی افزایش پیدا می‌کند، خانواده‌ای که درآمدش همپای قیمت‌ها رشد نکرده، ناچار است از سبد غذایی خود بزند.

در شهریور ۱۴۰۵، تورم نقطه‌به‌نقطه کل کشور به ۸۹.۸ درصد و تورم سالانه به ۷۳.۶ درصد رسید. در همین شرایط، گزارش‌های مبتنی بر داده‌های مرکز آمار نشان می‌دهد سهم خوراکی‌ها در هزینه خانوارهای کم‌درآمد به‌مراتب بیشتر از خانوارهای پردرآمد است؛ به‌طوری که در دهک اول، خوراکی‌ها، آشامیدنی‌ها و دخانیات حدود ۴۲ درصد از وزن هزینه‌ای سبد خانوار را تشکیل می‌دهد.

این یعنی یک توصیه ساده پزشکی مثل «سبزیجات بیشتر، غذای فرآوری‌شده کمتر، پروتئین مناسب و کاهش مصرف قند» برای همه مردم الزاماً توصیه‌ای عملی نیست.

نظام سلامت باید از خود بپرسد وقتی قدرت خرید مردم کاهش پیدا می‌کند، چه کسی هزینه تغذیه سالم را تأمین می‌کند؟ نمی‌توان از یک سو مواد غذایی سالم را برای بخش بزرگی از جامعه گران و دست‌نیافتنی کرد و از سوی دیگر از مردم انتظار داشت برای پیشگیری از دیابت، بهترین الگوی غذایی را انتخاب کنند.

سیاست پیشگیری از دیابت بدون سیاست تغذیه‌ای، ناقص است.

وزارت بهداشت باید به‌جای تکرار توصیه‌های فردی، یک برنامه ملی برای قابل‌دسترس کردن غذای سالم مطالبه و پیگیری کند؛ از حمایت از اقلام غذایی ضروری و سیاست‌های قیمت‌گذاری گرفته تا برچسب‌گذاری شفاف، محدود کردن تبلیغات غذاهای ناسالم برای کودکان و افزایش دسترسی به غذای سالم در مدارس، دانشگاه‌ها و محیط‌های کاری.

سازمان جهانی بهداشت نیز بر نقش سیاست‌های دولتی در ترویج تغذیه سالم و ایجاد محیط‌های مناسب برای زندگی فعال تأکید کرده است.

استرس جامعه را نمی‌توان از پرونده دیابت حذف کرد

یک موضوع دیگر نیز کمتر در سیاست‌گذاری سلامت دیده می‌شود: استرس مزمن و سبک زندگی فرسوده.

در جامعه‌ای که بخش بزرگی از مردم با فشار اقتصادی، ناامنی شغلی، نگرانی از آینده، اختلال در زندگی روزمره و فشارهای اجتماعی دست‌وپنجه نرم می‌کنند، سلامت متابولیک را نمی‌توان فقط با یک نسخه دارویی بررسی کرد.

استرس به‌تنهایی به این معنا نیست که فرد حتماً به دیابت مبتلا می‌شود، اما استرس مزمن می‌تواند با تغییر خواب، کاهش فعالیت بدنی، تغییر الگوی تغذیه، افزایش مصرف برخی خوراکی‌های پرکالری و دشوارتر شدن کنترل بیماری همراه شود. از سوی دیگر، سلامت روان و فعالیت بدنی نیز به یکدیگر مرتبط‌اند؛ سازمان جهانی بهداشت فعالیت بدنی را عاملی مؤثر در کاهش خطر دیابت و بهبود سلامت روان می‌داند.

بنابراین برنامه مقابله با دیابت نمی‌تواند فقط در درمانگاه غدد تعریف شود.

اگر وزارت بهداشت واقعاً به دنبال کاهش دیابت است، باید درباره خواب، استرس، فعالیت بدنی، سلامت روان، تغذیه و شرایط زندگی مردم نیز سیاست داشته باشد.

نمی‌توان از مردم خواست روزانه ورزش کنند، غذای سالم بخورند و استرس نداشته باشند، اما درباره محیط شهری، هزینه ورزش، ساعات طولانی کار، فشار اقتصادی و کیفیت زندگی سکوت کرد.

انسولین؛ دارویی که نمی‌توان مصرفش را به فردا موکول کرد

در کنار پیشگیری، وضعیت بیماران فعلی نیز همچنان نگران‌کننده است.افزایش قیمت برخی انسولین‌ها، کمبود مقطعی برخی قلم‌ها و تفاوت پوشش بیمه‌ای میان نمونه‌های داخلی و وارداتی، تأمین دارو را برای بخشی از بیماران به دغدغه تبدیل کرده است.

دکتر محمدمهدی برجی، رئیس اسناد سرپایی اداره سلامت استان تهران، گفته است طی ۶ تا ۷ ماه گذشته ارز حمایتی ۲۸۵۰۰ تومانی انسولین حذف شده و نمونه‌های وارداتی که با ارز آزاد تأمین می‌شوند، افزایش قیمت داشته‌اند.

به گفته او، انسولین‌های داخلی افزایش قیمت قابل توجهی نداشته‌اند و بیمه نیز برای داروهای وارداتی پوشش دارد، اما پرداخت بیمه متناسب با قیمت نمونه داخلی و تا سقف ۲۵۰ هزار تومان محاسبه می‌شود.

اینجا اما یک سؤال جدی وجود دارد و آن اینکه  آیا «پوشش بیمه‌ای» به معنای پرداخت بخشی از هزینه است یا به معنای آن است که بیمار واقعاً بتواند داروی تجویزشده را بدون فشار مالی تهیه کند؟

این دو با هم تفاوت دارند. اگر بیمار مجبور باشد برای تهیه انسولین به چند داروخانه مراجعه کند، اگر برند مورد نیازش موجود نباشد یا اگر برای خرید نمونه وارداتی مجبور به پرداخت اختلاف قیمت شود، صرف اعلام درصد پوشش بیمه‌ای نمی‌تواند مسئله دسترسی را حل کند.

فرزاد حدائق، فوق تخصص غدد و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، پیشتر تأکید کرده بود که تفاوت اثربخشی جدی میان نمونه‌های داخلی و خارجی وجود ندارد و تغییر برند به‌خودی‌خود عارضه خاصی ایجاد نمی‌کند. با این حال، او بر ضرورت دسترسی بیماران به اشکال مختلف انسولین نیز تأکید کرده بود.

پس مسئله اصلی باید روشن باشد و آن اینکه  بیمار باید مطمئن باشد داروی مناسب، با کیفیت قابل قبول و در شکل مورد نیازش، به‌صورت مستمر در دسترس است. برای بیماری که هر روز به انسولین نیاز دارد، «کمبود مقطعی» فقط یک اصطلاح اداری نیست.

۳۰ درصد مصرف غیرمنطقی؛ پاسخگویی فقط از بیمار خواسته نشود

روی دیگر ماجرا، هزینه مصرف غیرمنطقی داروست. برجی گفته است حدود ۳۰ درصد مصرف داروهای دیابت خارج از نیاز واقعی یا الگوی منطقی مصرف قرار دارد و از متفورمین به‌عنوان یکی از داروهایی نام برده که در برخی موارد برای کاهش وزن مصرف می‌شود.

این رقم اگر بر اساس داده‌های معتبر نسخه‌نویسی و مصرف محاسبه شده باشد، زنگ خطر جدی برای نظام سلامت است. اما مطالبه اینجا نباید فقط از بیمار باشد.

اگر دارویی بدون اندیکاسیون علمی تجویز می‌شود، سؤال درباره عملکرد پزشک و نظام نسخه‌نویسی است.

اگر دارو با وجود تجویز غیرضروری تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد، سؤال درباره سامانه‌های نظارتی بیمه است.

اگر بیمار دارو را خودسرانه مصرف می‌کند، سؤال درباره آموزش عمومی و دسترسی به اطلاعات معتبر است.

و اگر بازار دارو به سمتی رفته که یک داروی درمانی برای کاربردهای غیرضروری مصرف می‌شود، باید درباره سازوکار نظارت بر این بازار نیز پاسخ روشن وجود داشته باشد. نمی‌شود همه ضعف‌های زنجیره سلامت را به «فرهنگ مردم» نسبت داد.

فرهنگسازی لازم است، اما بدون اصلاح نظام نسخه‌نویسی، کنترل بیمه‌ها و نظارت بر الگوی مصرف، بهانه‌ای برای فرار از مسئولیت دستگاه‌های متولی خواهد بود.

۲۰۰ میلیارد تومان؛ هزینه امروز، یا پیش‌پرداخت بحران فردا؟

در تهران، طبق اعلام اداره سلامت استان، سال گذشته ۱۲۵ هزار نسخه دارویی برای دیابت ثبت شده و هزینه درمانی این نسخه‌ها حدود ۲۰۰ میلیارد تومان بوده است. همچنین ۲۴۰ هزار بیمار دیابتی در تهران نشان‌دار شده‌اند که ۷۸ هزار نفر از آنها وابسته به انسولین هستند. این فقط هزینه امروز است.

هزینه واقعی دیابت زمانی آشکار می‌شود که بیماری کنترل نشود و به عوارض برسد. سازمان جهانی بهداشت دیابت را با عوارضی مانند بیماری قلبی، سکته، نارسایی کلیه، آسیب چشمی و مشکلات اندام تحتانی مرتبط می‌داند.

طبایی نیز گفته است ۵۰ درصد مرگ‌ومیر ناشی از دیابت به دلیل ایجاد زخم در پای بیماران دیابتی است. بنابراین هر ریالی که امروز برای پیشگیری، تشخیص زودهنگام، تغذیه مناسب و کنترل بیماری هزینه نشود، ممکن است فردا چند برابر آن برای درمان عوارض هزینه ایجاد کند. چرا سیاست‌گذار باید همیشه منتظر رسیدن بیمار به مرحله عارضه بماند؟

وزارت بهداشت دقیقاً چه برنامه‌ای دارد؟

اگر قرار است جمعیت مبتلایان از ۵.۵ میلیون نفر به ۸ میلیون نفر برسد، وزارت بهداشت باید فراتر از توصیه‌های کلی، برنامه‌ای قابل سنجش ارائه کند.

برنامه‌ای که دست‌کم چند محور روشن داشته باشد:

اول؛ پیشگیری هدفمند.

غربالگری افراد در معرض خطر، به‌ویژه در نظام مراقبت‌های اولیه، باید جدی‌تر دنبال شود. تشخیص زودهنگام می‌تواند از تأخیر در درمان و عوارض جلوگیری کند. سازمان جهانی بهداشت نیز تشخیص زودهنگام و دسترسی به مراقبت اولیه را از اجزای مهم مدیریت دیابت می‌داند.

دوم؛ برنامه ملی تغذیه متناسب با جیب مردم.

توصیه به تغذیه سالم بدون توجه به قیمت مواد غذایی کافی نیست. وزارت بهداشت باید به‌صورت شفاف اعلام کند برای افزایش دسترسی خانوارها به لبنیات، حبوبات، میوه و سبزی و منابع پروتئینی چه برنامه‌ای دارد و چه دستگاه‌هایی مسئول اجرای آن هستند.

سوم؛ مقابله با کم‌تحرکی.

ورزش نباید به توصیه‌ای لوکس تبدیل شود. ایجاد مسیرهای امن پیاده‌روی، توسعه فضاهای عمومی و برنامه‌های فعالیت بدنی در مدارس و محیط‌های کاری بخشی از سیاست پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر است. سازمان جهانی بهداشت برای بزرگسالان حداقل ۱۵۰ دقیقه فعالیت بدنی متوسط در هفته را توصیه می‌کند و بر نقش محیط‌های شهری و سیاست‌های عمومی در افزایش فعالیت بدنی تأکید دارد.

چهارم؛ برنامه سلامت روان در کنار برنامه دیابت.

اگر استرس و اختلال خواب و سبک زندگی پرتنش بخشی از رفتارهای مؤثر بر تغذیه و فعالیت بدنی هستند، چرا برنامه‌های پیشگیری از دیابت نباید مداخلات سلامت روان را نیز در نظر بگیرند؟

پنجم؛ تضمین زنجیره تأمین انسولین.

وزارت بهداشت باید درباره موجودی، میزان مصرف، ذخایر استراتژیک و توزیع انسولین شفاف باشد. بیمار نباید مسئول حل مشکل زنجیره تأمین دارو شود.

ششم؛ انتشار عمومی آمار مصرف غیرمنطقی دارو.

اگر ۳۰ درصد مصرف داروهای دیابت غیرمنطقی است، باید مشخص شود این رقم دقیقاً چگونه محاسبه شده، مربوط به کدام داروهاست، در چه گروه‌هایی بیشتر دیده می‌شود و چه تعداد نسخه اصلاح شده است.

هفتم؛ سنجش نتیجه، نه اعلام برنامه.

وزارت بهداشت باید شاخص‌های قابل اندازه‌گیری ارائه کند: کاهش موارد جدید دیابت نوع ۲، افزایش تشخیص زودهنگام، کاهش عوارض، کاهش بستری‌های قابل پیشگیری، کاهش کمبود انسولین و کاهش پرداخت از جیب بیماران.

دیابت را نمی‌توان پشت در داروخانه درمان کرد

مسئله دیابت در ایران، فقط انسولین نیست. دیابت حاصل برخورد چند بحران است: بحران تغذیه، بحران کم‌تحرکی، فشارهای روانی و اجتماعی، ضعف پیشگیری، مصرف غیرمنطقی دارو و در نهایت مشکلات دسترسی به درمان. اگر سیاست‌گذار فقط زمانی وارد میدان شود که بیمار به داروخانه رسیده باشد، بخش بزرگی از مسئله را از دست داده است.

مردمی که قدرت خریدشان برای غذای سالم کاهش یافته، خانواده‌هایی که بخش بزرگی از درآمدشان صرف خوراک می‌شود، شهروندانی که تحت فشار اقتصادی و اجتماعی زندگی می‌کنند و بیمارانی که نگران تأمین داروی روزانه خود هستند، نمی‌توانند فقط با توصیه «سبک زندگی سالم داشته باشید» از دیابت دور بمانند.

پیشگیری از دیابت، از سفره مردم شروع می‌شود؛ از امکان تحرک، از سلامت روان و از دسترسی به مراقبت اولیه؛ نه فقط از نسخه پزشک.

حالا که مسئولان از احتمال رسیدن شمار مبتلایان به ۸ میلیون نفر سخن می‌گویند، وقت آن است که وزارت بهداشت به جای ارائه آمارهای سالانه، یک برنامه روشن، دارای بودجه، زمان‌بندی و شاخص ارزیابی برای مهار دیابت ارائه کند.

و یک مطالبه روشن‌تر وجود دارد و آن اینکه اگر امروز می‌دانیم چه عواملی خطر دیابت و عوارض آن را افزایش می‌دهند، چرا باید صبر کنیم تا میلیون‌ها بیمار دیگر به جمعیت بیماران اضافه شوند و بعد هزینه پیشگیری‌نکردن را از جیب بیمار و بودجه عمومی پرداخت کنیم؟