چنگ و دندانِ داروخانه‌ها در برابر بحران؛ وقتی «جیب خالی» سلامت را تهدید می‌کند!

 به گزارش رکنا،  در حالی که بیمه‌ها مطالبات داروخانه‌ها را با تأخیر چندماهه پرداخت می‌کنند، شرکت‌های پخش داروهای حیاتی را نقدی یا با مهلت کوتاه می‌فروشند. در ماه‌های اخیر نظام دارویی کشور میان بدهی سنگین بیمه‌ها و شرط فروش نقدی شرکت‌های پخش گیر افتاده است. بیمه‌ها پول داروخانه‌ها را با تأخیر هشت‌ماهه می‌دهند، اما شرکت‌های توزیع، داروهای حیاتی را فقط نقدی یا با چک‌های چند روزه می‌فروشند. 

از طرفی، با دستور سازمان غذا و دارو سود فروش دارو به ۶ درصد کاهش یافته و داروخانه‌ها به اجبار از خرید برخی از اقلام دارویی دست کشیده‌اند و همه این عوامل مانند یک دومینو باعث شده تا برخی از اقلام دارویی با تأخیر و سخت به دست بیماران برسد. 

در این راستا برای بررسی دقیق‌تر وضعیت دارویی کشور، اقلام دارویی کسری در بازار، وضعیت اقتصادی داروخانه‌داران و روند رسیدن دارو از شرکت به دست بیماران به سراغ بهمن‌ صبور عضو هیئت مدیره انجمن داروسازان ایران و تهران رفته و به صورت مفصل به گفت‌وگو پرداخته‌ایم. 

مشروح این گفت‌وگو را در ادامه می‌خوانید:

در حال حاضر وضعیت توزیع داروی «اسویکس» در بازار به چه صورت است و آیا همچنان با کمبود این دارو مواجه هستیم؟

در شرایط فعلی، داروی اسویکس در بازار موجود است، هرچند که حجم توزیع آن زیاد نیست اما عملاً از وضعیت کمبود حاد خارج شده است. به عنوان نمونه، اخیراً تعداد ۶۰۰ جعبه از این دارو در اختیار هلال‌احمر قرار گرفته است  و در دیگر داروخانه‌ها نیز تعداد محدودی اسویکس توزیع می‌شود؛ در حال حاضر روند توزیع آغاز شده است. 

البته این دارو با افزایش قیمت روبرو شده و بهای آن به حدود ۳۰۰ هزار تومان رسیده است.

علت اصلی افزایش قیمت اخیر دارو در بازار چیست و تغییرات نرخ ارز چه تأثیری بر این فرایند داشته است؟

ریشه اصلی افزایش قیمت‌ها، عدم تزریق به‌موقع ریالِ حاصل از تفاوت نرخ ارز به چرخه و زنجیره حوزه دارو است. در حال حاضر تخصیص ارز ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی بسیار محدود شده و شاید تعداد داروهایی که هنوز این ارز را دریافت می‌کنند به تعداد انگشتان دست هم نرسد؛ چرا که مبنای ارزی اکثر داروها به بالای ۱۴۰ هزار تومان افزایش یافته است.

مصوبات بودجه‌ای در مجلس و تغییر نوع ارز تخصیصی چه چالش‌هایی را برای این حوزه ایجاد کرده است؟

در برنامه بودجه مصوب مجلس، سهمیه ارزی دارو معادل سه میلیارد یورو تعیین شده بود، اما در مسیر اجرا این ارز به دلار تغییر یافت که همین تغییر، مابه‌التفاوتی معادل ۱۲ درصد ایجاد کرد. از سوی دیگر، نرخ ارز مبنا به یک‌باره از ۷۰ هزار تومان به کانال‌های ۱۴۰، ۱۶۰ و ۱۷۰ هزار تومان افزایش یافت که رشدی بیش از دو برابر را نشان می‌دهد. 

ضرب این مابه‌التفاوت در حجم سه میلیارد دلار مصوب، تفاوتی بالغ بر ۱۰۰ همت ایجاد می‌کند که اگر این منابع ریالی به سازمان‌های بیمه‌گر و طرح هدفمندی بازگردانده می‌شد، بخش عمده‌ای از مشکلات مرتفع می‌شد.

با توجه به این افزایش قیمت‌ها، وضعیت پوشش بیمه‌ای داروها برای کاهش فشار بر بیماران چگونه است؟

اگر منابع ریالی مذکور به درستی به سیستم بیمه‌ای تزریق شود، آسیب چندانی متوجه بیماران واقعی نخواهد شد؛ چرا که در حال حاضر میزان پوشش بیمه‌ای برخی داروها افزایش یافته و به مرز ۹۵ تا ۹۶ درصد رسیده است که این امر می‌تواند بخشی از بار مالی تحمیل‌شده به بیماران را جبران کند.

در حال حاضر سهم پوشش بیمه‌ای برای داروهای بیماران خاص به چه میزان است و مردم چقدر از این هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند؟

در حال حاضر، قریب به اتفاق داروهای مربوط به بیماران خاص و صعب‌العلاج بالای ۹۰ درصد تحت پوشش بیمه قرار دارند و این میزان در برخی اقلام به ۹۶ تا ۹۷ درصد نیز می‌رسد. البته باید توجه داشت که این پوشش گسترده عمدتاً شامل داروهای تولید داخل است و برندهای خارجی وارداتی را شامل نمی‌شود.

وضعیت بازپرداخت مطالبات داروخانه‌ها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر در حال حاضر به چه صورت است؟

تأخیر در تسویه حساب‌ها بسیار طولانی و نگران‌کننده است. بیمه سلامت مطالبات خود را از شهریورماه سال گذشته پرداخت نکرده و تأمین اجتماعی نیز تنها تا آذرماه سال گذشته را تسویه کرده است. در این میان، بیمه نیروهای مسلح وضعیت نسبتاً بهتری دارد اما در کل، دوره معوقات بسیار طولانی است.

با وجود اینکه اخیراً اعلام شد مبالغی برای این بخش تخصیص یافته، اما این ارقام هنوز وارد چرخه زنجیره تأمین دارو نشده و روند تسویه همچنان با تأخیر مواجه است.

بیمه نیروهای مسلح که عملکرد نسبتاً بهتری داشت، اخیراً مطالبات بهمن‌ماه را تسویه کرده و هنوز برای ماه‌های اسفند، فروردین، اردیبهشت و خرداد بدهکار است. تأمین اجتماعی نیز حدود ۲۰ روز پیش تنها مطالبات آذرماه را پرداخت کرد و ماه‌های پس از آن همچنان بلاتکلیف است. بحرانی‌ترین وضعیت مربوط به بیمه سلامت است که از شهریورماه سال گذشته هیچ پرداختی به داروخانه‌ها نداشته است. حتی بیمه‌های مکمل نیز با تأخیری ۶ تا ۷ ماهه در بازپرداخت‌ها مواجه هستند.

وضعیت توزیع و قیمت‌گذاری قلم‌های انسولین در داروخانه‌ها به چه صورت است و مابه‌التفاوت پرداختی بیماران چگونه محاسبه می‌شود؟

در حال حاضر قلم‌های انسولین در داروخانه‌ها موجود است، اما تفاوت قیمت معناداری میان نمونه‌های داخلی و خارجی وجود دارد؛ به طوری که قیمت انسولین‌های قلمی خارجی بین ۹۰۰ هزار تا یک میلیون و ۲۰۰ هزار تومان و نمونه‌های تولید داخل بسته به نوع آن بین ۲۰۰ هزار تا ۶۰۰ هزار تومان نوسان دارد. 

از آنجا که مبنای تعهد و پوشش بیمه‌ای ۹۶ درصدی بر پایه قیمت معادل ایرانی محاسبه می‌شود، بیمارانی که متقاضی مصرف نمونه‌های خارجی هستند، ناگزیرند مابه‌التفاوتی معادل ۳۰۰ تا ۴۰۰ هزار تومان به ازای هر قلم انسولین پرداخت کنند.

در ماه‌های اخیر سازمان غذا و دارو مارجین برخی از اقلام دارویی را کم کرده است، این موضوع چه تأثیری درکمبود دارو دارد؟

در حال حاضر با چالش جدی در این زمینه مواجه هستیم که خود را به صورت کمبود دارویی نشان می‌دهد. سازمان غذا و دارو حاشیه سود داروها، به‌ویژه داروهای خارجی را به شدت کاهش داده است؛ به طوری که مارجین برخی اقلام را از ۱۵ درصد به ۶ درصد و در مواردی دیگر از ۱۲ درصد به ۴ درصد کاهش داده است. 

با توجه به اینکه بازگشت و خواب پول داروخانه‌ها در سیستم بیمه‌ای حدود ۸ ماه است، بخش خصوصی دیگر تمایلی به خرید و عرضه این قبیل داروها ندارد. این روند مستقیماً دسترسی به اقلام حیاتی نظیر قلم‌های انسولین، داروهای شیمی‌درمانی و اسپری‌های تنفسی خارجی را با مشکل مواجه کرده است و داروخانه‌ها از تهیه آن‌ها خودداری می‌کنند.

ابعاد دقیق کاهش حاشیه سود (مارجین) داروها در ماه‌های اخیر به چه میزان بوده و چه تأثیری بر نقدینگی داروخانه‌ها گذاشته است؟

در ماه‌های اخیر، حاشیه سود بیش از ۱۰۰ قلم داروی پرفروش کشور به طور میانگین به نصف کاهش یافته است. در حال حاضر داروخانه‌ها در بخش خرده‌فروشی داروهای نسخه‌ای (غیر از اقلام آرایشی و بهداشتی یا OTC)، با حاشیه سودی معادل ۶ تا ۸ درصد فعالیت می‌کنند. 

این میزان سود با توجه به هزینه‌های جاری و نرخ بهره‌های بانکی به هیچ عنوان توجیه اقتصادی ندارد؛ برای نمونه، کارمزد تسهیلات بانکی در حال حاضر ماهانه حدود ۳.۵ درصد است، بنابراین نگهداری پول در زنجیره توزیع با سود ناچیز ۶ درصدی، به معنای زیان انباشته برای داروخانه‌دار است.

برای خروج از این بن‌بست و تسهیل دسترسی بیماران خاص به داروها، چه راهکارها یا پیشنهادهایی مطرح است؟

هدف نهایی این است که تعامل با سازمان‌های دولتی به سمتی هدایت شود که حتی در صورت مواجهه با محدودیت منابع برای تسویه حساب عمومی با داروخانه‌ها، برای بیماران خاص تمهیدات ویژه‌ای در نظر بگیرند. 

یکی از راهکارهای پیشنهادی، صدور کارت‌های اعتباری ویژه برای بیماران خاص است تا بتوانند بدون دغدغه تأمین نقدینگی، به داروخانه‌های منتخب مراجعه و داروی خود را تهیه کنند. 

در حال حاضر ظرفیت خدمات‌رسانی در پایتخت وجود دارد و با تخصیص بهینه منابع به حدود ۲۰۰ داروخانه منتخب در تهران، می‌توان بحران دسترسی این بیماران را مدیریت کرد.

با توجه به تأخیر در پرداخت‌های بیمه‌ای، شرایط تسویه حساب شرکت‌های پخش با داروخانه‌ها به چه صورت است؟

در حال حاضر فشار مضاعفی از سوی تأمین‌کنندگان به داروخانه‌ها وارد می‌شود. شرکت‌های پخش، داروهای پرفروش و اقلامی را که در لیست کمبودها قرار دارند، صرفاً به‌صورت «نقدی» عرضه می‌کنند. 

این موضوع شامل بیش از ۱۰۰ قلم داروی حیاتی و اعصاب، اسپری‌های تنفسی، قلم‌های انسولین و داروهای گران‌قیمت شیمی‌درمانی است. برای نمونه، مهلت تسویه برای برخی اسپری‌های تنفسی خارجی تنها ۱۷ روز تعیین شده است که عملاً به معنای پرداخت نقدی یا چک‌های بسیار کوتاه‌مدت است؛ این در حالی است که داروخانه باید برای دریافت همان پول از بیمه، ماه‌ها انتظار بکشد.

وضعیت «صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج» که قرار بود به صورت مجزا منابع این بیماران را تأمین کند، به چه صورت است؟

فلسفه تشکیل صندوق صعب‌العلاج در بیمه سلامت این بود که بودجه بیماران خاص (شامل پنج گروه اصلی بیماری) مجزا شود تا مدیریت منابع آن‌ها با سرعت بیشتری انجام گردد. اما متأسفانه این صندوق نیز دچار روزمرگی شده و اکنون بیش از ۶ ماه عقب‌ماندگی در پرداخت‌ها دارد. 

علی‌رغم اینکه بودجه این صندوق جداگانه تعریف شده، اما در عمل مدیریت لازم صورت نمی‌گیرد و بیماران در دسترسی به داروهای حیاتی خود دچار مشکل شده‌اند.

با توجه به قیمت بالای داروهای تخصصی مانند ام‌اس و شیمی‌درمانی، نحوه توزیع این اقلام در سطح شهر تهران چگونه است؟

به دلیل قیمت بسیار بالا و هزینه‌های سنگینِ تأمین این داروها، توزیع آن‌ها تنها به داروخانه‌های منتخب و مخصوص بیماران خاص محدود شده است. داروخانه‌های عادی توان مالی برای خرید نقدی این اقلام گران‌قیمت و انتظار طولانی‌مدت برای بازگشت پول از طریق بیمه را ندارند. 

این تمرکز توزیع، فشار را بر داروخانه‌های منتخب در کلان‌شهری مثل تهران افزایش داده و مسیر دسترسی بیماران به داروهایشان را دشوارتر کرده است.

نحوه توزیع داروهای تخصصی نظیر ام‌اس و شیمی‌درمانی در میان داروخانه‌های خصوصی تهران به چه صورت است و چند مرکز توانایی ورود به این چرخه را دارند؟

واقعیت این است که اکثر داروخانه‌ها توان مالی لازم برای ورود به این چرخه را ندارند. در حال حاضر در هر منطقه شهرداری تهران، تنها یک یا دو داروخانه خصوصی فعال هستند که به طور تخصصی در زمینه عرضه داروهای خاص نظیر ام‌اس یا شیمی‌درمانی همکاری می‌کنند. 

به دلیل حمایت‌های نزدیک به صفر دولت از بخش خصوصی، در کل کلان‌شهر تهران شاید تنها ۵ داروخانه خصوصی در شرق و یک داروخانه در مرکز پایتخت توانایی پوشش جامع تمامی این حوزه‌های دارویی را داشته باشند.

رویکرد دولت در اولویت‌دهی توزیع دارو میان بخش دولتی و خصوصی چه پیامدهایی در زنجیره تأمین داشته است؟

دولت شرکت‌های پخش را مکلف کرده است که سهمیه اقلام دارویی را با اولویت به مراکز دولتی تحویل دهند. این در حالی است که داروخانه‌های دولتی به دلیل بروکراسی‌های پیچیده، نقدینگی لازم برای تسویه حساب را ندارند. 

در بخش خصوصی، خرید داروها با ارائه چک‌های معتبر صورت می‌گیرد، اما در بخش دولتی روند پرداخت‌ها فرسایشی است؛ به طوری که برای تسویه یک فاکتور، موضوع باید ابتدا در هیئت‌مدیره و امور مالی مطرح و تأمین اعتبار شود. 

این فرایند طولانی سبب می‌شود شرکت‌های توزیع‌کننده تمایلی به تحویل دارو به بخش دولتی نداشته باشند، اما به دلیل فشارهای نظارتی و الزام دادستانی، ناگزیر به ارسال دارو به این بخش هستند که نتیجه آن ایجاد یک سیکل معیوب و سرگردانی بیماران است.

با توجه به تکالیف برنامه هفتم توسعه مبنی بر کوچک‌سازی دولت، وضعیت تصدی‌گری در حوزه بهداشت و درمان را چگونه ارزیابی می‌کنید؟

طبق ماده ۱۰۵ برنامه توسعه هفتم (که در برنامه‌های پیشین نیز مورد تأکید بوده است)، دولت مکلف است سالانه ۵ درصد از بدنه خود را کوچک کند. با این حال، در حوزه بهداشت و درمان نه تنها این هدف محقق نشده، بلکه بدنه دولت چاق‌تر و متمرکزتر شده است. 

دولت با جذب منابع و تمرکز توزیع در بخش دولتی، عملاً سهم بخش خصوصی را کاهش داده است که این امر برخلاف اسناد بالادستی و قوانین توسعه‌ای کشور است.

مداخله در نحوه پرداخت مطالبات و دور زدن داروخانه‌ها در تسویه حساب با شرکت‌های پخش به چه شکل انجام می‌شود و چه تخلفاتی در این زمینه صورت می‌گیرد؟

یکی از چالش‌های اساسی و سیاست‌های نادرست فعلی، واریز مستقیم یارانه دارو و مطالبات بیمه‌ای به حساب شرکت‌های توزیع‌کننده (پخش) به جای واریز به حساب داروخانه‌هاست. 

سازمان‌های بیمه‌گر به بهانه مدیریت منابع، فاکتورهای مطالبات داروخانه‌ها را مستقیماً به حساب شرکت‌های پخش واریز می‌کنند و با این اقدام حق مالکیت داروخانه را نادیده می‌گیرند. 

این تصمیم نه‌تنها یک تخلف آشکار ساختاری است، بلکه انگیزه و استقلال مالی داروخانه‌ها را به شدت کاهش داده است. اگر مدیریت مالی به درستی صورت می‌گرفت و منابع به طور مستقیم به داروخانه‌ها هدایت می‌شد، امروز شاهد این حجم از مشکلات در تأمین داروهای بیماران خاص نبودیم.